Oleh : dr. Mururul Aisyi, SpA(K) dan dr.Ayu Hutami Syarif
Juara I Lomba Essay Hut RSKD 2019

Afiliasi :
1.SMF Anak, Sub Bagian Penelitian, Bagian Penelitian dan Pengembangan, Pusat Kanker Nasional-Rumah Sakit Kanker “Dharmais”
2.Sub Bagian Penelitian, Bagian Penelitian dan Pengembangan, Pusat Kanker Nasional-Rumah Sakit Kanker “Dharmais”

Declaration of Human Right di tahun 1948 menyatakan bahwa kesehatan merupakan hak asasi manusia yang harus dipenuhi oleh setiap negara. Berdasarkan aturan tersebut, maka negara di dunia mengembangkan jaminan kesehatan untuk seluruh penduduk (Universal Health Coverage), termasuk Indonesia. Indonesia mengintegrasikan semua bentuk jaminan kesehatan masyarakat dalam sistem jaminan kesehatan nasional (JKN) di tahun 2014. Salah satu bentuk penyelenggaraan JKN adalah sistem rujukan pelayanan kesehatan yang berjenjang. Sistem rujukan dimulai dari fasilitas kesehatan (faskes) primer atau tingkat I ke fasilitas sekunder hingga tersier.
Sistem rujukan berjenjang tidak lepas dari permasalahan. Terdapat pro dan kontra yang mengiringi penyelenggaraannya selama 5 tahun ini. Di balik kesuksesan sistem ini dalam mengurangi panjangnya antrean pasien di fasilitas kesehatan tingkat lanjut dan pemerataan distribusi penanganan medis berdasar kompetensi, keterlambatan atau bahkan penundaan tindakan medis menjadi hal yang sulit terelakkan.
Keterlambatan penatalaksanaan penyakit pada dasarnya dapat disebabkan oleh 3 faktor yaitu keterlambatan pasien (patient delay), keterlambatan rujukan (referral delay), dan keterlambatan pasien mendapat perawatan (treatment delay).(1) Referral delay merupakan penyebab kedua terbanyak dari keterlambatan tata laksana penyakit kanker berdasarkan studi pada kanker anak dan kanker payudara.(1,2) Keterlambatan rujukan pada pasien kanker menjadi faktor penentu keterlambatan pasien dalam mendapatkan akses pengobatan kanker yang adekuat dari dokter yang berkompeten.(3) Sejalan dengan hal ini, survei nasional oleh Daniel kwon dkk di Amerika Serikat menunjukkan bahwa sebanyak 42% dokter di layanan primer dan dokter spesialis menilai kebijakan sistem jaminan kesehatan merupakan hambatan utama dalam merujuk pasien.(4) Hal ini tentu berdampak sama besarnya pada Indonesia yang memiliki angka kepesertaan BPJS sebanyak 81,8% dari total penduduk Indonesia.(5)
Rantai evaluasi klinis yang berjenjang mengakibatkan menumpuknya penyakit kanker dengan kondisi lanjut di rujukan tersier. Dengan sistem yang ada saat ini, pasien rujukan cenderung datang dengan kondisi advanced stage. Hal serupa terjadi di Pusat Kanker Nasional Rumah Sakit Kanker “Dharmais” dimana, contohnya, semua pasien kanker tulang anak (osteosarkoma) datang dengan kondisi stadium lanjut (stadium II dan III). Kondisi terminal seperti ini memiliki angka harapan hidup yang sangat rendah dan kemungkinan sembuh yang kecil.(6) Padahal, fakta sebaliknya terjadi di negara maju dimana angka kesintasan bisa mencapai 70-80%. Bila sudah seperti itu, apa yang salah dengan sistem pengobatan kanker di negara kita?
Paradigma penanganan pasien kanker dengan sistem rujukan saat ini menekankan tata laksana di setiap tingkat fasilitas kesehatan. Upaya promotif dan deteksi dini sebagian besar dilakukan pada faskes tingkat I yaitu puskesmas. Faskes tingkat II atau sekunder dalam hal ini RS tipe B, C, dan D diberikan kewenangan untuk melakukan tata laksana awal baik berupa tindakan operasi maupun kemoterapi (khusus untuk RS tipe B). Adapun pusat rujukan kanker tersier (rumah sakit khusus kanker) menangani pasien dengan tata laksana lini pertama maupun lini kedua bahkan tindakan canggih lainnya bila diperlukan. Tumpang tindih kewenangan menjadi faktor penyebab terjadinya ketimpangan pemerataan pelayanan kanker di setiap rumah sakit (health inequality). Sebagai contoh, pasien baru yang terdiagnosis kanker tentu menjalani program evaluasi stadium dan stratifikasi diagnosis penyakit yang lebih lengkap dengan pemeriksaan mutakhir (imunofenotip, analisa genetik, imunohistokimia, dll) di pusat rujukan tersier. Hal inilah yang akan menimbulkan suatu “gap” di awal perjalanan penyakit yang pada akhirnya menyebabkan pengobatan kanker menjadi kurang efektif.
Bila menilik lebih dalam, kita dapat berkaca pada kasus leukemia anak. Berdasarkan data studi CONCORD-2 tahun 2005-2009, angka kesintasan Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) di Indonesia adalah yang paling rendah (44,3%) bila dibandingkan dengan dua negara ASEAN lainnya; Malaysia dan Thailand. Angka ini terbilang sangat jauh dibawah negara maju, misalnya Amerika Serikat (88%), Inggris (89%), dan Belanda (86%).(7) Rendahnya angka kesintasan LLA di Indonesia terutama disebabkan oleh perbedaan stratifikasi diagnosis antar institusi dengan protokol pengobatan yang sama. Pedoman tata laksana LLA yang diakui dunia menetapkan stratifikasi diagnosis melalui identifikasi morfologi, imunofenotip, sitogenetik, dan molecular diagnostic pada pasien yang baru terdiagnosis LLA. Pemeriksaan ini telah lama dikembangkan dan rutin dilakukan di negara maju sedangkan untuk Indonesia sendiri, pemeriksaan umumnya terbatas pada identifikasi morfologi untuk layanan sekunder dan tambahan imunofenotip dan sitogenetik pada layanan tersier (pusat rujukan kanker nasional). Dengan demikian, terjadi kekurangan dalam stratifikasi diagnosis awal pasien di layanan sekunder yang hanya berdasar pada pemeriksaan morfologi saja. Dalam hal ini, terdapat kekurangan dalam presisi diagnosis pasien dengan risiko rendah yang berakibat terjadinya underdiagnosed dan undertreatment pada pasien.
Permasalahan lain yang tidak kalah pentingnya adalah kurang efektifnya pembiayaan pengobatan kanker di pusat rujukan kanker. Rumah sakit kanker diharapkan menjadi pusat pengobatan yang efektif dan efisien dalam “mengobati” kanker. Akan tetapi, hal sebaliknya malah terlihat dengan rendahnya pembiayaan perawatan pasien untuk terapeutik dan tingginya pembiayaan untuk perawatan suportif. Sebagai contoh, terhitung tahun 2018, klaim BPJS untuk tindakan kemoterapi dan radioterapi hanya sekitar 20% dari total pembiayaan di Rumah Sakit Kanker “Dharmais”. Fakta lain menyebutkan bahwa tata laksana suportif seperti transfusi darah menyerap anggaran sebanyak 2,2 Milyar per bulan dengan rata-rata pemberian yaitu 4332 kantong setiap bulannya. Kedua data ini dapat menjadi bahan evaluasi mengenai keterbatasan upaya kuratif di suatu rumah sakit kanker sekaligus untuk mendorong pengelolaan dana yang lebih optimal pada pelayanan kanker.
Penanganan dini dan tepat merupakan hal yang bersifat mutlak bagi pasien kanker. Undang undang tahun no.8 tahun 1999 tentang perlindungan konsumen menyatakan bahwa pasien berhak memperoleh tindakan medis yang tepat (waktu dan jenis penanganan) sesuai kebutuhan medis. Senada dengan hal tersebut, Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit menekankan pentingnya hak pasien dalam memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, efektif, dan efisien. Data dari registrasi kanker menunjukkan angka kunjungan pasien stadium awal (stadium I) hanya sebesar 1,6%. Hal ini menggambarkan betapa kecilnya proporsi stadium awal yang ditangani di sebuah pusat kanker nasional. Telah diketahui bersama bahwa stadium awal merupakan periode emas bagi tata laksana kanker. Stadium awal dalam hal ini tumor yang bersifat lokal pun telah memiliki anak sebar berukuran mikro (micrometastasis) yang menurunkan angka kesintasan seorang pasien 10-50%.(8) Selain itu, artikel yang dirilis oleh the Lancet pada tahun 2015 menunjukkan bahwa angka kematian menurun secara signifikan sebesar 4% pada pasien kanker yang dirujuk lebih awal.(9) Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa semakin dini dan tepat suatu kanker diobati, maka semakin besar kemungkinan untuk sembuh.
Akhir-akhir ini, metode precision medicine mulai diperkenalkan terutama berkaitan dengan pemberian terapi baik kemoterapi dan radioterapi pasien kanker. Precision Medicine telah dikembangkan di negara-negara maju seperti Amerika Serikat, Inggris, Prancis, dll dan menunjukkan trend positif dalam hal respon dan efektifitas terapi. Artikel ESMO yang dirilis oktober 2018 memaparkan mengenai pentingnya pemberian targeted therapy dan radioterapi pada kanker payudara stadium awal untuk menghindari efek samping akibat overtreatment dan menurunkan biaya pengobatan secara keseluruhan.(10) Precision medicine sendiri memiliki konsep pemberian terapi awal se-presisi dan se-akurat mungkin sesuai dengan karakter kanker pada individu tertentu. Tentunya dalam hal ini diperlukan pemeriksaan awal yang menyeluruh termasuk pemeriksaan klinis, radiologi, laboratorium, histopatologi, dan analisa mutasi genetik yang untuk saat ini hanya terbatas di pusat rujukan tersier yaitu pusat kanker nasional dan sebagian kecil rumah sakit khusus kanker.
Konsep “Precision Medicine” dalam penanganan kanker sepatutnya melibatkan peran pusat kanker nasional sebagai pilar dalam tata laksana kanker secara utuh di Indonesia. Hal ini berarti pusat kanker nasional bertanggung jawab dalam stratifikasi diagnosis yang komprehensif dari suatu kanker, keputusan regimentata laksana awal, dan evaluasi respon pasien terhadap pengobatan. Ketiga langkah ini merupakan titik krusial pada tahap tata laksana kanker dan dapat diaplikasikan dengan pendekatan sentralisasi-desentralisasi-sentralisasi atau deeskalasi yang ditawarkan pada artikel ini.
Secara umum, metode deeskalasi dipaparkan pada bagan di bawah. Pasien dengan kecurigaan keganasan di fasilitas kesehatan tingkat I (puskesmas dan klinik pratama) dirujuk ke fasilitas kesehatan sekunder (RS tipe B, C, atau D) untuk mengonfirmasi diagnosis melalui pemeriksaan histopatologi. Setelah diagnosis histopatologi ditegakkan, pasien dirujuk ke rumah sakit pusat kanker. Di rumah sakit pusat kanker, pasien menjalani stratifikasi diagnosis dan penentuan tata laksana awal. Stratifikasi diagnosis dan pemilihan pengobatan awal disesuaikan dengan karakteristik kanker pada individu tersebut dalam hal ini pemeriksaan menyeluruh (morfologi, imunofenotip, sitogenetik, bone scan, molecular testing, dll) merupakan hal yang wajib dilakukan. Setelah itu, pasien dikembalikan ke rumah sakit asal rujukan (RS tipe B, C, dan D) untuk pengobatan lanjutan. Rumah sakit asal rujukan juga bertanggungjawab dalam penanganan pasien yang memerlukan perbaikan keadaan umum dan perawatan suportif. Apabila terapi lanjutan telah selesai, pasien dirujuk kembali untuk evaluasi respon pengobatan.

 

 

Sebagai pengembangan dari metode ini, maka perlu dibentuk sistem zonasi dalam pelayanan kanker dengan membangun pusat kanker di tiga daerah besar di Indonesia; Indonesia Barat, Indonesia Tengah, dan Indonesia Timur. Masing-masing rumah sakit pusat kanker ini akan melayani rujukan dari tiap wilayah dengan menggunakan standar pemeriksaan dan protokol yang sama sehingga kelak pelayanan kanker di Indonesia dapat merata dan mencakup seluruh rakyat Indonesia. Untuk itu, Rumah Sakit Dharmais dalam hal ini sebagai pusat kanker nasional diharapkan dapat menjadi rumah sakit pusat kanker percontohan bagi pengembangan dua pusat kanker lainnya dengan menjadi pionir dalam penerapan strategi deeskalasi.
Referensi
1. Djatmiko A, Octovianus J, Fortunata N, Andaru I. Profil Cancer Delay pada Kasus Kanker Payudara di RS Onkologi Surabaya. Indones J Cancer. 2013;7(2):47–52.
2. Handayani K, Sitaresmi MN, Supriyadi E, Widjajanto PH, Susilawati D, Njuguna F, et al. Delays in diagnosis and treatment of childhood cancer in Indonesia. Pediatr Blood Cancer. 2016;63(12):2189–96.
3. Dang-Tan T, Franco EL. Diagnosis delays in childhood cancer: A review. Cancer. 2007;110(4):703–13.
4. Kwon DH, Tisnado DM, Keating NL, Klabunde CN, Adams JL, Rastegar A, et al. Physician-reported barriers to referring cancer patients to specialists: Prevalence, factors, and association with career satisfaction. Cancer. 2015;121(1):113–22.
5. Tulus Wijanarko. Peserta BPJS Kesehatan Capai 81,8 Persen Penduduk Indonesia - Bisnis Tempo.co [Internet]. Tempo.co. 2019 [cited 2019 Jun 24]. p. 1. Available from: https://bisnis.tempo.co/read/1179517/peserta-bpjs-kesehatan-capai-818-persen-penduduk-indonesia/full&view=ok
6. Aisyi M, Syarif AH, Rezky H, Asih N, Perdana AB, Kosasih A, et al. Survival Analysis in Pediatric Osteosarcoma. Indoensian Journal of Cancer. 2019; 13(2):21-4
7. Allemani C, Weir HK, Carreira H, Harewood R, Spika D, Wang XS, et al. Global surveillance of cancer survival 1995-2009: Analysis of individual data for 25 676 887 patients from 279 population-based registries in 67 countries (CONCORD-2). Lancet [Internet]. 2015;385(9972):977–1010. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62038-9
8. van Diest PJ, de Boer M, van Deurzen CHM, Tjan-Heijnen VCG. Micrometastases and Isolated Tumor Cells in Breast Cancer Are Indeed Associated With Poorer Outcome. J Clin Oncol. 2010;28(9):e140–e140.
9. Tanday S. Urgent referral pathway alters cancer survival. Lancet Oncol. 2015;16(15):e532.
10.Pharmaceutical Technology. ESMO 2018: how practical is treatment deescalation in early breast cancer? [Internet]. Pharmaceutical Technology. 2018 [cited 2019 Jun 21]. p. 1. Available from: https://www.pharmaceutical-technology.com/comment/esmo-2018-practical-treatment-de-escalation-early-breast-cancer/